Prof. Domenico D'Ugo
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Chirurgia colon-rettale
Epidemiologia
Il carcinoma colon-rettale (CCR) costituisce la neoplasia più frequente dell’apparato digerente; occupa per incidenza il terzo posto tra le malattie neoplastiche, ed è nel mondo, in entrambi i sessi, la seconda causa di morte per cancro. In particolare, rappresenta il tumore maligno più frequente dopo quello della mammella nella donna, della prostata nell’uomo, e del polmone in entrambi i sessi. In Italia, ogni anno, vengono diagnosticati 30000-35000 casi circa e si registrano 15000-18000 decessi per CCR.
L’AIRTUM (Associazione Italiana dei Registri sui Tumori) ha registrato nella penisola italiana, una maggiore prevalenza nelle regioni del centro-nord rispetto a quelle meridionali e alle isole.
Nonostante l’incidenza di questo tumore rimanga ancora elevata al giorno d’oggi, i programmi di screening intrapresi dai sistemi sanitari nazionali dei vari Paesi hanno consentito un’importante riduzione della mortalità grazie alla diagnosi precoce. Difatti, nei Paesi sviluppati quali Europa, Australia e Nord-America, si hanno dei tassi di mortalità significativamente inferiori rispetto a quelli di incidenza (con una divaricazione maggiore del 50%), mentre nei Paesi in Sud-America o in Africa sono sostanzialmente sovrapponibili (con una divaricazione inferiore al 10%), probabilmente per via dei sistemi sanitari meno efficienti.
Epidemiologia
Il carcinoma colo-rettale (CCR) costituisce la neoplasia più frequente dell’apparato digerente; occupa per incidenza il terzo posto tra le malattie neoplastiche, ed è nel mondo, in entrambi i sessi, la seconda causa di morte per cancro. In particolare, rappresenta il tumore maligno più frequente dopo quello della mammella nella donna, della prostata nell’uomo, e del polmone in entrambi i sessi. In Italia, ogni anno, vengono diagnosticati 30000-35000 casi circa e si registrano 15000-18000 decessi per CCR.
L’AIRTUM (Associazione Italiana dei Registri sui Tumori) ha registrato nella penisola italiana, una maggiore prevalenza nelle regioni del centro-nord rispetto a quelle meridionali e alle isole.
Nonostante l’incidenza di questo tumore rimanga ancora elevata al giorno d’oggi, i programmi di screening intrapresi dai sistemi sanitari nazionali dei vari Paesi hanno consentito un’importante riduzione della mortalità grazie alla diagnosi precoce. Difatti, nei Paesi sviluppati quali Europa, Australia e Nord-America, si hanno dei tassi di mortalità significativamente inferiori rispetto a quelli di incidenza (con una divaricazione maggiore del 50%), mentre nei Paesi in Sud-America o in Africa sono sostanzialmente sovrapponibili (con una divaricazione inferiore al 10%), probabilmente per via dei sistemi sanitari meno efficienti.
Eziologia e Fattori di Rischio
L‘eziologia del carcinoma colon-rettale è multifattoriale, ed esiste una notevole variabilità d’incidenza tra le varie etnie e aree geografiche; gli studi di migrazione e le diversità degli indici epidemiologici hanno fatto presupporre che accanto ad una suscettibilità genetica propria di ciascun individuo, nel determinismo del cancro del colon-retto siano in gioco altri fattori, definiti genericamente ambientali. Solo circa il 5% dei casi di CCR è primitivamente riconducibile ad anomalie genetiche ereditarie, mentre oltre il 90% sono secondari all’azione di agenti ambientali e a malattie infiammatorie croniche del colon-retto, quali Retto-Colite Ulcerosa e Morbo di Crohn.
L’età avanzata costituisce un primo fattore di rischio, sia per l’elevata frequenza di polipi nella popolazione anziana, sia per i lunghi periodi di esposizione ai carcinogeni ambientali. Una storia familiare di CCR conferisce un rischio aumentato, infatti il coinvolgimento di almeno un parente di primo grado raddoppia il rischio, e questo aumenta ulteriormente se il parente in questione sviluppa il cancro ad un’età inferiore ai 60 anni.
Tra i fattori favorenti riscontriamo una dieta ricca di grassi animali e povera di fibre, il consumo di carne rossa, un’assunzione cospicua di alcool (più di 30g di etanolo al giorno), il fumo di sigaretta, uno stile di vita sedentario, l’obesità e il diabete mellito.
Un ruolo protettivo anche se con relazioni non lineari, sembra essere svolto invece da una dieta ricca di vitamine e composti ad attività antiossidante, di frutta, verdure e fibre, insieme ad un’attività fisica regolare.
È stato inoltre dimostrato un ruolo protettivo per il CCR svolto dall’assunzione giornaliera a basse dosi in modo prolungato (> 6 anni) di aspirina o di Farmaci Anti- infiammatori Non Steroidei.
Esistono, poi, diverse condizioni genetiche che predispongono allo sviluppo di tumori colorettali. Le principali sono la sindrome di Lynch o cancro colorettale ereditario non associato a poliposi (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC) e la poliposi adenomatosa familiare (Familial Adenomatous Polyposis, FAP).
Patogenesi
La stragrande maggioranza dei CCR non insorge ad inizio come cancro, ma si sviluppa da lesioni benigne pre-esistenti, rappresentate dai polipi adenomatosi. Ciò, tuttavia, non esclude che una parte di tumori colorettali possa anche svilupparsi senza essere preceduta da adenomi; infatti, lesioni con morfologia non polipoide, ma piatta, rappresentano circa un terzo delle lesioni neoplastiche benigne o inizialmente invasive.
In genere, questa sequenza “adenoma-carcinoma” si realizza in circa 10-12 anni. E’ intuitivo come l’identificazione di tali adenomi e la loro asportazione per via endoscopica possa interrompere tale sequenza e prevenire lo sviluppo del tumore maligno, riducendone drasticamente la mortalità. Si ritiene tuttavia che il rischio di evoluzione verso una forma cancerosa sia dipendente da:
- morfologia: rischio maggiore per soggetti con lesioni sessili o con lesioni piatte con depressione rispetto alla mucosa circostante;
- istotipo: rischio maggiore per soggetti con polipi a componente villosa;
- dimensioni del polipo: sono più predisposti alla trasformazione maligna i polipi di diametro superiore a 1 cm; per le lesioni piatte depresse, tuttavia, la trasformazione è possibile anche per lesioni inferiori al centimetro;
- numero di polipi: rischio maggiore per i soggetti con polipi multipli;
- grado di displasia.
Il processo della carcinogenesi del colon-retto è un processo multi-step, nel quale possiamo distinguere due fasi: una prima fase di “iniziazione”, che segna il passaggio dall’epitelio normale all’adenoma, ed una seconda detta di “promozione”, che segna il passaggio dall’adenoma al cancro. Entrambi questi passaggi sono determinati dalla successione di alterazioni genetiche ed epigenetiche, che si verificano sotto stimoli di differenti agenti carcinogeni.
Sintomatologia e Diagnosi
La diagnosi di un carcinoma colon-rettale può essere posta nel corso dell’esame di screening in pazienti asintomatici oppure a seguito della comparsa di sintomi per lo più aspecifici. I sintomi quando presenti, sono perlopiù aspecifici. Frequente è il riscontro di anemia sideropenica a causa del sanguinamento cronico occulto; frequentemente sono anche presenti episodi di vero e proprio sanguinamento acuto con melena, solitamente per i tumori del colon destro, oppure con sangue rosso vivo, spesso frammisto alle feci, per i tumori del colon distale e del retto. La presentazione del CCR varia a seconda della localizzazione. Se la neoplasia è localizzata a livello del colon destro saranno predominanti dolore addominale, anemia da sanguinamento occulto, calo ponderale, massa addominale palpabile ed emorragia.
Questo è dovuto al fatto che il colon destro ha un calibro maggiore rispetto al sinistro, ed il tumore, che si sviluppa come massa polipoide, ha tutto il tempo di accrescersi rimanendo a lungo silente; l’ostruzione, infatti, a questo livello, è rara e i sintomi sono tardivi e del tutto aspecifici. Se la localizzazione è, invece, a livello del colon sinistro, la sintomatologia tipica comprende alterazioni dell’alvo, emissione di feci nastriformi, occlusione intestinale, dolore addominale, anemia e sangue frammisto alle feci (dovuto al traumatismo durante il passaggio del bolo fecale, accentuato dal calibro minore del colon sinistro e dalla maggiore consistenza delle feci a questo livello). A livello del sigma la presentazione sarà invece caratterizzata da stipsi, difficoltà all’evacuazione, melena e dolore addominale. Il tumore del retto, infine, provoca proctorragia, alterazioni dell’alvo, restringimento del calibro delle feci, anemia, senso di evacuazione incompleta, tenesmo, dolore addominale e massa rettale palpabile.
Per la diagnosi di CCR è necessaria la colonscopia con l’esecuzione di biopsie della lesione, così da poterla classificare e valutarne il grado di differenziazione. L’ecoendoscopia viene usata per la stadiazione pre operatoria dei tumori del retto, dove è la metodica di scelta per differenziare un tumore invasivo da uno non invasivo. La TAC è sempre necessaria per la stadiazione della neoplasia, soprattutto per l’eventuale localizzazione metastasica, e la Risonanza Magnetica è l’indagine primaria per lo studio del mesoretto e la valutazione della risposta a eventuali terapie pre-operatorie
Stadiazione
La classificazione per il carcinoma colon-rettale attualmente utilizzata negli Stati Uniti e in Europa è quella di Dukes modificata da Astler-Coller nel 1954 e da Turnball nel 1967.
Stadio A Neoplasia confinata alla mucosa
Stadio B1 Neoplasia non estesa oltre la muscolaris propria
Stadio B2 Neoplasia che si estende oltre la muscolare propria senza interessamento linfonodale
Stadio C1 Come B1 ma con metastasi ai linfonodi regionali
Stadio C2 Come B2 ma con metastasi ai linfonodi regionali
Stadio D Presenza di metastasi a distanza.
Ogni differente categoria di TMN corrisponde a un diverso stadio evolutivo.
Lo stadio 1° comprende tutte quelle neoplasie in fase iniziale che invadono al massimo la muscolare propria senza superarla (T1 e T2) in assenza di metastasi linfonodali e a distanza. Lo stadio 2° corrisponde a neoplasie più profonde ma prive di interessamento linfonodale o di metastasi (T3-T4 N0 M0). Lo stadio 3° è caratterizzato dalla positività dei linfonodi locoregionali in assenza di metastasi a distanza. Lo stadio 4° comprende tutti i casi con metastasi a distanza (M1).
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