Il termine ERAS (acronimo di Enhanced Recovery After Surgery, ovvero miglior recupero dopo la chirurgia) si riferisce a un protocollo multi-disciplinare centrato sul paziente e basato sull’evidenza, volto ad implementare la gestione peri-operatoria, ridurre il trauma chirurgico e facilitare il recupero delle funzioni fisiologiche per una dimissione ospedaliera precoce.
I protocolli ERAS tracciano, quindi, un percorso di cure che partono dal domicilio (fase pre-ospedaliera/pre-ammissione) per proseguire nelle fasi pre-/ intra-/ e post-operatoria.
All’ERAS contribuiscono numerose discipline e specialisti, che mettono al centro i bisogni del paziente al fine di migliorare l’assistenza facilitando il suo ritorno a casa.
Il core centrale dell’ERAS è costituito da un team, generalmente guidato da un chirurgo, che coinvolge anestesisti, personale infermieristico, dietisti, fisioterapisti e terapisti occupazionali.
Gli Elementi del Protocollo ERAS
Il percorso ERAS si articola in una serie di items (elementi) tutti validati e singolarmente vantaggiosi; è, però, indubbio che la conformità ad un percorso completo garantisca le misure efficaci all’ottimizzazione dei risultati. Una maggiore aderenza al protocollo è, quindi, associata a migliori outcome post-operatori.
Gli elementi chiave dell’ERAS comprendono l’istruzione paziente (ed eventualmente dei suoi familiari), una sua attenta valutazione prima dell’ammissione in Reparto, la riduzione del digiuno pre-operatorio, un approccio anestesiologico-analgesico multimodale, il ripristino della dieta e di alcune attività il giorno stesso dell’intervento, per finire con il ritorno al proprio domicilio
La Nascita dei Protocolli ERAS
Il primo autore ad introdurre il termine fast-track in chirurgia colo rettale è stato il Prof Henrik Kehlet nella metà degli anni ’90, proponendo un programma di riabilitazione multi-modale finalizzato alla riduzione della risposta allo stress post-chirurgico, alla riduzione della morbidità, mortalità e della degenza post operatoria [1-2]. Da allora, sono stati eseguiti numerosi studi che hanno portato alla nascita del primo protocollo ERAS a Londra nel 2011 [3].
Dall’affermarsi di questo programma in Europa e nel mondo, è nata l’ERAS Society, una Società Scientifica ad ombrello cui afferiscono diverse Società Nazionali (Americana, Inglese, Spagnola, Danese, Svizzera, Brasiliana e centri di eccellenza in tutta l’Europa e il Nord America, Figura 3) che codifica le linee guida ERAS nei diversi ambiti specialistici.
Ambiti Applicativi
Originariamente, il protocollo ERAS è stato sviluppato per la chirurgia colo-rettale [4], ma successivamente implementato anche in chirurgia epatica, bariatrica, pancreatica, gastrica, ginecologica, urologica [5-10].
Impatto Clinico
Numerosi studi hanno dimostrato che, in confronto ai protocolli tradizionali, il programma ERAS è associato in modo statisticamente significativo a una riduzione delle complicanze, dei giorni di degenza, della mortalità, con una più precoce ripresa post-operatoria e conseguente riduzione dei costi, senza però compromettere la sicurezza del paziente [3, 10-13].
Più nel dettaglio, ad esempio nella chirurgia colo-rettale, ci sono 24 elementi chiave che hanno trovato un supporto scientifico nella pratica clinica e vengono somministrati dal personale medico – infermieristico nell’ambito di un percorso multi-disciplinare [14].
Esperienza ERAS alla Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli
Per quel che concerne la nostra esperienza, dal Gennaio 2016 tutti i pazienti sottoposti a chirurgia colo-rettale in regime di elezione presso l’U.O. di Chirurgia Generale della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, sono stati arruolati nel protocollo ERAS.
- Protocollo ERAS
In accordo con le linee guida societarie, tutti i pazienti hanno effettuato in regime di pre-ospedalizzazione il counseling preoperatorio, ossia un incontro tra il paziente ed il team multidisciplinare, costituito da chirurgo, anestesista, infermiere e nutrizionista.
Lo scopo è quello di rendere il paziente consapevole del percorso che dovrà affrontare, favorendo così la compliance al protocollo. A tal fine risulta utile anche il coinvolgimento dei familiari che dovranno partecipare anch’essi al colloquio preoperatorio, in quanto assisteranno il paziente sia durante la degenza che una volta dimesso.
I contenuti del colloquio sono perfettamente condivisi dal team multidisciplinare al fine di evitare ripetizioni e ottimizzare la comprensione del percorso.
Durante questi colloqui il paziente viene informato su tutte le procedure di relativa competenza degli specialisti, firma i consensi informati, gli viene inoltre consegnato il booklet informativo contenente tutte le informazioni riguardanti le varie fasi del percorso ERAS.
Nel nostro protocollo risulta di fondamentale importanza la valutazione dello stato nutrizionale pre-operatorio del paziente (effettuata mediante la valutazione di altezza, peso corporeo e circonferenze corporee, l’esecuzione della bioimpedenziometria, l’utilizzo di questionari di frequenza degli alimenti assunti, l’utilizzo dello score di malnutrizione).
A questa prima valutazione seguirà la consegna di due piani di trattamento dietoterapici costruiti sulla base delle caratteristiche individuali del paziente. Il primo piano di trattamento consegnato dovrà essere seguito dal paziente fino al momento della chiamata per il ricovero; il secondo piano di trattamento, che si differenzia dal primo perché a basso contenuto di fibre solubili ed insolubili, verrà assunto dal momento della chiamata per il ricovero fino all’ingresso in ospedale e servirà a preparare al meglio il paziente per l’intervento chirurgico.
I due piani di trattamento dietoterapici sono accompagnati dalla prescrizione medica di specifici supplementi nutrizionali:
- Maltodestrine, polimeri del glucosio in polvere, necessarie a ridurre l’impatto del digiuno preoperatorio. Devono essere assunte diluendo 40 g di polvere in 500 mL di liquidi chiari fino a 3 ore prima dell’inizio della procedura anestesiologica [15-17]. Nei pazienti affetti da diabete, il carico di maltodestrine può essere dimezzato o eliminato a giudizio del Medico Nutrizionista;
- Oral Impact flaconi, prodotto da utilizzare per l’immunonutrizione peri-operatoria, per migliorare lo stato nutrizionale del paziente [18-19].
Al paziente viene richiesto di sospendere l’assunzione di cibi solidi dalla mezzanotte antecedente l’intervento e dei liquidi chiari nelle 3 ore precedenti.
Al momento del ricovero, l’equipe di Nutrizione Clinica, effettua una nuova valutazione dello stato nutrizionale, ripetendo la procedura già attuata in preospedalizzazione.
La preparazione intestinale viene effettuata solo in casi selezionati (necessità di colonscopia intraoperatoria, resezioni anteriori del retto ultrabasse).
La profilassi antibiotica viene effettuata in singola somministrazione circa 30 minuti prima dell’inizio dell’intervento, ed eventualmente ripetuta intraoperatoriamente nel caso di interventi di durata maggiore alle 3 ore.
La profilassi antitrombotica viene effettuata con eparina a basso peso molecolare (il giorno prima dell’intervento e fino a 28 giorni dopo nei pazienti neoplastici) e calze elastiche.
Il protocollo anestesiologico prevede: nessuna premedicazione; anestesia multimodale evitando l’uso di oppiodi; idratazione intraoperatoria restrittiva (cristalloidi 5 ml/Kg/h e colloidi 3ml/Kg/h); prevenzione dell’ipotermia tramite sistemi di riscaldamento del paziente ad aria calda e infusione di liquidi caldi; prevenzione della nausea post-operatoria (Ondansetron 4mg a fine intervento e Desametasone 4 mg a due ore dalla fine dell’intervento); posizionamento di sondino orogastrico solo per lo svuotamento gastrico intraoperatorio; controllo del dolore post-operatorio mediante posizionamento di infusor con tramadolo 300 mg/24h e se non controindicato Ketoprofene 100 mg prima della fine dell’intervento, somministrazione di Paracetamolo 1 gr ogni 8 ore, esecuzione di TAP block (blocco del piano della fascia del muscolo trasverso addominale) con anestetico locale sotto guida ecografica a fine intervento con paziente addormentato.
La laparoscopia è la tecnica chirurgica utilizzata in più del 90% dei pazienti. L’estrazione del pezzo operatoria viene realizzata mediante una mini laparotomia preferibilmente in sede sovrapubica (incisione di Pfannenstiel). I drenaggi vengono usati nel caso di un aumentato rischio di deiscenza (per contaminazione intraoperatoria, positività alla prova pneumatica, comorbiditá del paziente, vascolarizzazione inadeguata, etc.) ed aumentato rischio di sanguinamento.
La infusioni endovenose vengono sospese in prima giornata post-operatoria, con associata ripresa dell’alimentazione per os con dieta liquida ed assunzione di Oral Impact. Il giorno seguente la dieta è modificata da una consistenza liquida ad una cremosa a basso residuo, fino ad arrivare alla dieta semiliquida in terza giornata post operatoria.
Anche la mobilizzazione del paziente è effettuata precocemente: in I giornata il paziente resta fuori dal letto almeno 4h e cammina per almeno 300 mt.
Il catetere vescicale viene rimosso in I giornata, fatta eccezione per i paziente sottoposti ad interventi di resezione anteriore del retto con anastomosi extraperitoneale ed amputazione addominoperineale sec. Miles, in cui la rimozione avviene in II giornata post-operatoria.
L’analgesia post-operatoria è effettuata con Paracetamolo 1 gr e.v. ogni 8 ore e Tramadolo 100 mg e.v. all’occorrenza fino alla seconda giornata post-operatoria, dalla terza giornata post-operatoria l’analgesia viene effettuata per via orale solo su richiesta del paziente.
Si considerano i seguenti criteri per definire il paziente dimissibile (“fit for discharge”):
- adeguata alimentazione orale;
- ripresa della funzione intestinale;
- buon controllo del dolore (eventuale supporto con analgesici per os);
- autonomia motoria e nelle cure igieniche personali;
- nessuna evidenza clinica e/o laboratorista di complicanze postoperatorie;
- consenso del paziente per la dimissione.
Al momento della dimissione viene nuovamente valutato lo stato nutrizionale del paziente secondo lo schema effettuato già in fase di preospedalizzazione e di ricovero. In tale fase verrà consegnato al paziente un piano dietoterapico da seguire per il primo mese post operatorio. Il paziente verrà rivalutato periodicamente in sede ambulatoriale presso il Servizio di Dietetica e Nutrizione Umana; la prima rivalutazione ad un mese di distanza dall’intervento chirurgico a cui seguirà, eventualmente una prosecuzione di un percorso terapeutico nutrizionale presso il nostro Centro.
Il percorso ERAS permette di passare da decisioni pratiche prese da ogni singolo medico a procedure e percorsi specifici ben definiti, ma che possono essere modificati a seconda delle esigenze di ogni singolo paziente.
Il team multi-disciplinare, costituito da diverse figure professionali che lavorano in collaborazione e condividono conoscenze e competenze, è di fondamentale importanza nella gestione del paziente in tutte le fasi del percorso [20].
Il successo del team è associato alla formazione ed al continuo aggiornamento dei vari componenti al fine di implementare e di migliorare il programma.